第15号様式(第30条の2、第53条関係)
　	
　	年度	年	月	　	会計コード	会計	歳入予算(歳入)経理表	課(公所)コード	課(公所)　　　　名	ページ　
(　)　
単位　円　	
　	
　	科目名	目コード	節	細節	
予算現額
A	集計区分	調定額	B	収入済額	C	不納欠損額	収入未済額	B
／
A	C
／
A	C
／
B	　	
							金額	件数	金額	件数	金額	件数						
	　	　	　	　	　	　	　	　	本月分累計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
																													　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	本月分累計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
																													　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	本月分累計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
																													　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	本月分累計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
																													　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	本月分累計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
																													　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	本月分累計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
																													　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	本月分累計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
																													　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	本月分累計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
																													　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	本月分累計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
																													　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	本月分累計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
																													　	　	　	　	　	　		
	　	目計	　	　	　	　	本月分累計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
																											　	　	　	　	　	　		
	　	款計	　	　	　	　	本月分累計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
																											　	　	　	　	　	　		
	会計計	　	　	　	　	本月分累計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
																										　	　	　	　	　	　		
　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4横長とする。ただし、この大きさにより難い場合は、この限りでない。