第22号様式(第71条、第121条、第182条関係)
　　帳票番号	
　	　	　	
　	歳入戻出命令(返納通知・一時取扱金受入通知)票	　	番号	　	　	
			年度	　		
　	識別	　	　		
	科目	目	　	　		
		節	　	　		
		細節	　	　		
	命令機関	　	　		
	所属	　	　		
	金額	　		
	調定年月日	　　　年　　　月　　　日		
	納入期限	　　　年　　　月　　　日		
	相手方	コード	内訳件数	　		
		住　所		
		氏　名		
	摘要		
	歳入戻出予定年月日	／　　／	歳入戻出年月日	／　　／		
　	
会計機関受付印	命令機関	　	　	担当者
年　月　日	　	
	会計機関	　	　	担当者
年　月　日		
(会計機関保管)	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。