第27号様式(第49条関係)
(命令機関保管)
　　　　　　　　　　　　証券納付未済通知書	
　	住　所

氏　名	　	　納入通知書番号	　	年度	　	
					科目	　		
			支払の拒絶を受けた証券	　				
						　		
			証券の種類	　					
			証券番号	No.					
							　		
			振出人	　					
						所属	　		
			支払人	　					
			振出年月日	　	　	　					
				　	　	　	　	　	　	　	
		　	
	ただし、		
		　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★	　	
		　	
		　	領収年月日	　	　	取消年月日	　	
　　　　右のとおり取り消したから通知します。
課長(公所の長)殿　　　　							
		支払の拒絶を受けた年月日	　				
	
　青森県会計管理者			
　	
　注1　納付証券未済通知書(第105号様式)及び納付証券取消済通知書(第105号様式の2)と複写すること。
　　2　太線は、裏けいとする。
　　3　用紙の大きさは、縦11.4センチメートル横21.0センチメートルとする。