第34号様式(第58条関係)

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿

住　所　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

青森県証紙売りさばき人指定申請書

　　青森県証紙条例により証紙の売りさばきをしたいので、指定してくださるよう申請します。

記

　1　証紙の交付を受けようとする証紙交付機関

　2　売りさばきをする場所

　注1　所在地略図を添付すること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。