第35号様式(第58条関係)
年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
証紙売りさばき人　　　　　
住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

証紙売りさばき場所変更承認申請書
　　下記のとおり証紙の売りさばき場所を変更したいので、承認してくださるよう申請します。
記
　1　現在の売りさばき場所
　2　変更後売りさばきをしようとする場所
　3　変更しようとする理由

　注1　所在地略図を添付すること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。