第37号様式(第58条関係)
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
証紙売りさばき人　　　　　
住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

証紙売りさばき廃止届

　　このたび、都合により証紙売りさばきを廃止したので、届け出ます。
記
　1　廃止した年月日
　2　廃止の理由

　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。