第39号様式(第59条関係)

(証紙交付機関保管)　
　　　　　　　　　　　　証紙買受請求書	
　	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

	　	証紙交付機関記入欄	　	
			　	　	　		
				年度	　	　	　	年月日 	　	　	　	年	　	　	　	月	　	　	　	日			
				　			
				　				
				店コード	　	　	　	　	　	金額				
				　				
			　		
			　	
			額面金額合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★	　	
年　　月　　日　　
　　　　　下記のとおり交付してください。

　　　　　　　青森県知事殿														
		額面金額合計の	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★		
	　	
	　	
	領収日付印	　	
	　	
　注1　太線は、裏けいとする。
　　2　用紙の大きさは、縦11.4センチメートル横21.0センチメートルとする。