第40号様式(第59条関係)
　(1)

(証紙売りさばき人保管)　
　　　　　　　　　　　　証紙代金払込書・領収証書	
　	住所

氏名

	　	　	
			額面金額合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★	　	
年　　月　　日　　
　　　　下記のとおり払込みします。

		額面金額合計の	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★		
	　	上記の金額を領収しました。

　	種類	円	円	円	　	　	円	円	円	円	　		
	枚数	　	　	　	　		　	　	　	　			
	金額	　	　	　	　		　	　	　	　		　	領収日付印	　	
	種類	円	円	円	　		円	円	円	円					
	枚数	　	　	　	　		　	　	　	　					
	金額	　	　	　	　		　	　	　	　					
　	

　(2)

(出納局保管)　
　　　　　　　　　　　　領収済通知書　　　　　　　　　　　◎この用紙は、直接機械処理しますので、汚したり折り曲げたりしないでください。	
　	住所

氏名
	　	証紙交付機関記入欄	　	
			　	　	　		
				年度	　	　	　	年月日	　	　	　	年	　	　	　	月	　	　	　	日			
				　			
				　				
				店コード	　	　	　	　	　	金額				
				　				
			　		
			　	
			額面金額合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★	　	
　														
		額面金額合計の	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★		
　	上記のとおり領収したから通知します。

青森県会計管理者殿
　　青森県指定金融機関	

	　	領収日付印	　	

				
　	
　注1　各片に共通する事項は、複写により記入すること。
　　2　証紙買受請求書(第39号様式)と複写すること。
　　3　太線は、裏けいとする。
　　4　用紙の大きさは、縦11.4センチメートル横21.0センチメートルとする。