第49号様式(第73条関係)
　(1)
　　帳票番号	(納人保管)	
　	　	　		
　　　　　　　　　　　　　　　督促状・領収証書(税外)	
　	年度　	　	
　	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

	発行番号

指定期限　　　　年　　　月　　　日

発行年月日　　　　年　　　月　　　日

納入場所
　　青森県指定(代理)金融機関
　　青森県収納代理金融機関			
			科目	　		
				　		
				　		
			所属	　		
		　	
		　	滞納金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★	　	
	ただし、
　右の金額を速やかに納付してください。また、延滞金は次により計算し、併せて納付してください。
　なお、指定期限を過ぎても納付されないときは、財産の差押処分を受けることになります。	　		督促手数料	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★		
				延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★		
				合計額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★		
　	
　	

滞納金額
100円未満の額は切り捨ててください。	××	延滞日数

	＝	

延滞金
10円未満の額は切り捨ててください。	
上記の合計額を領収しました。	領収日付印	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　青森県知事(公所の長)印
　　◎この督促状は、2枚1組となつていますから、2枚とも納入場所に提出してください。			
　	

　(2)
　　帳票番号	(出納局保管)	
　	　	　		
　　　　　　　　　　　　　　　領収済通知書(税外)	
　	住所

氏名

	　	
		年度

会計

識別	　	　	　	　	
				　			
				　			
				　			
				　			
				　			
				　			
		　	
		所属	延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		発行番号	
		　	滞納金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★	　	
	ただし、		督促手数料	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★		
			延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★		
			合計額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★		
　	
　　　　右のとおり領収したから通知します。

　　　　　　青森県会計管理者殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　青森県指定金融機関

　　　◎この用紙は、直接機械処理しますので、汚したり折り曲げたりしないでください。	取りまとめ店日付印	領収日付印	　	
　	
　注1　太線は、裏けいとする。
　　2　用紙の大きさは、縦11.4センチメートル横21.0センチメートルとする。