第52号様式(第77条関係)
　　　(表)
欠損処分年月日	　	　	整理番号	　	
処理状況	年月日	処分	滞納者	住所	　	
	　	　		氏名	　	
滞納処分停止調書	
命令機関	　	起案者	
　	　	年　月　日　
(決裁　年　月　日)	
債権の内容	　	
理由	　	処理	歳入徴収表	通知書発送	
			　	年　月　日	
滞納金額	通知書番号	年度	督促状指定期限	督促経過日	滞納金	督促手数料	延滞金	　	計	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
摘要	　	
　注1　滞納処分の停止を取消ししようとするときは、この様式に準じて作成すること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　　　(裏)
滞納者実態調査	調査	調査員職氏名印	再調査	調査	調査員職氏名印	
	年　月　日	　		年　月　日	　	
世帯構成人員	氏名	続柄	年齢	職業，所得等の状況	調査内容及び調査員の意見	　	　	
	　	　	　	　				
	　	　	　	　				
	　	　	　	　				
	　	　	　	　				
資産	　	扶助	　				
	　		　				
	　		　				
住居	　				
債権債務	　	公租公課	　				
中間調査	調査	年　月　日	中間調査	調査	年　月　日	停止期間満了直前調査	調査	年 月 日	
命令機関	　	調査員氏名印	命令機関	　	調査員氏名印	命令機関	　	調査員氏名印	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
内容	　	内容	　	内容