第55号様式(第78条、第79条関係)
　帳票番号	
　	　	　	
　	
不納欠損処分(不納欠損処分取消)票	番号	　	　	
	年度	　		
　	識別	　	　		
	科目	目	　	　		
		節	　	　		
		細節	　	　		
	命令機関	　	　		
	所属	　	　		
	金額	　		
	相手方	コード	内訳件数	　		
		住所
		
		氏名		
	摘要		
　	
　会計機関受領印

	命令機関	　	　	担当者

年　月　日	　	
(命令機関保管)	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。