第59号様式(第82条関係)
　(その1)　一般及び日額旅費(船員等日額旅費を除く。)用
　帳票番号	
　	　	　	
		　　旅費請求(精算)書	番号	　	　	
　					
　	所属	　		
　	　青森県知事　　　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　下記のとおり請求(精算)します。		
	区分	職名又は職業	職務	氏名	住所又は居所		
	1	　	　	　	　		
	2	　	　	　	　		
	3	　	　	　	　		
	用務	　	旅行期間	年　月　日
年　月　日
　　日　泊		
	年度	　	支出科目	　	出発地	(　　)		
	区分	概算請求金額	精算請求金額	返納(追加請求)金額	口座振替申出欄	区分	口座振替先	用務地(経由地)	泊
(　　)		
	1	円	円	円		1	　　　銀行　　店
普通(当座)No.
口座名義				
									泊
(　　)		
	2	　	　	　		2	　　　銀行　　店
普通(当座)No.
口座名義		泊
(　　)		
									泊
(　　)		
	3	　	　	　		3	　　　銀行　　店
普通(当座)No.
口座名義				
									泊
(　　)		
	合計	円	円	円	　	帰着地	
(　　)		
	備考	　	算出額	1	　	2	　	3	　		
			加減額		　		　		　		
			　		
(旅費額計算欄)	
　	月日	出発地	経由地	到着地	鉄道賃	車賃	
その他
(G)	摘要	　	
					路程	運賃(C)	急行料金(D)	定額(E)	実費額(F)				
	／	　	　	　	キロメートル	円	円	キロメートル	円	円	　		
	／	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	／	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	／	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	／	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	／	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	区分	計(A＋B＋C＋D＋E＋F＋G)	宿泊料(A)	旅行雑費(B)	円	円	キロメートル	円	円	　		
	1・
・ 3
2　	円	夜	円	日	円								
	2
・
3	　	　	　	　	　			円					
	3

	　	　	　	　	　								
　	

　注1　教育委員会又は警察本部長が定める旅行命令(依頼)簿に係る旅行の場合は、それぞれ当該旅行命令(依頼)簿の様式に応じて修正することができる。
　　2　旅行命令(依頼)簿と複写することができる。
　　3　急行料金は、その異なる区間ごとの料金を付記すること。
　　4　旅費の調整を行つたときは、その理由を付記すること。
　　5　旅費の実費を請求しようとするときは、その理由を付記し、領収証書を添付すること。
　　6　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　(その2)船員等日額旅費用
日額旅費請求(精算)書	船舶
日額	　　　　月　　　　所属　　　　(　　　丸)	定係港
根拠港	

用務	日	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	　	25	26	27	28	29	30	31	食卓料	航海旅行雑費	概算請求金額	精算請求金額	返納金額追加請求金額	備考	
　	航海海域等	区	区	区	区	区	区	区	区	区	区		区	区	区	区	区	区	区							
職名	氏名		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	日数	単価	金額	区分	日数	単価	金額					
　	　		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	日	円	円	区	日	円	円	円	円	円	　	
																					日	円	円	区	日	円	円					
																					日	円	円	区	日	円	円					
　	　		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	日	円	円	区	日	円	円	円	円	円	　	
																					日	円	円	区	日	円	円					
																					日	円	円	区	日	円	円					
　	　		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	日	円	円	区	日	円	円	円	円	円	　	
																					日	円	円	区	日	円	円					
																					日	円	円	区	日	円	円					
　	　		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	日	円	円	区	日	円	円	円	円	円	　	
																					日	円	円	区	日	円	円					
																					日	円	円	区	日	円	円					
　	　		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	日	円	円	区	日	円	円	円	円	円	　	
																					日	円	円	区	日	円	円					
																					日	円	円	区	日	円	円					
　	　		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	日	円	円	区	日	円	円	円	円	円	　	
																					日	円	円	区	日	円	円					
																					日	円	円	区	日	円	円					
　	　		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	日	円	円	区	日	円	円	円	円	円	　	
																					日	円	円	区	日	円	円					
																					日	円	円	区	日	円	円					
　	　		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	日	円	円	区	日	円	円	円	円	円	　	
																					日	円	円	区	日	円	円					
																					日	円	円	区	日	円	円					
　	　		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	日	円	円	区	日	円	円	円	円	円	　	
																					日	円	円	区	日	円	円					
																					日	円	円	区	日	円	円					
　	　		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	日	円	円	区	日	円	円	円	円	円	　	
																					日	円	円	区	日	円	円					
																					日	円	円	区	日	円	円					
　	　		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	日	円	円	区	日	円	円	円	円	円	　	
																					日	円	円	区	日	円	円					
																					日	円	円	区	日	円	円					
　	　		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	日	円	円	区	日	円	円	円	円	円	　	
																					日	円	円	区	日	円	円					
																					日	円	円	区	日	円	円					
　	　		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	日	円	円	区	日	円	円	円	円	円	　	
																					日	円	円	区	日	円	円					
																					日	円	円	区	日	円	円					
　	　		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航		乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	乗航	日	円	円	区	日	円	円	円	円	円	　	
																					日	円	円	区	日	円	円					
																					日	円	円	区	日	円	円					
注　1　教育委員会又は警察本部長が定める旅行命令簿に係る旅行の場合は、それぞれ当該旅行命令簿の様式に応じて修正することができる。
　　2　旅行命令簿と複写することができる。
　　3　概算請求をする場合は、2部作成すること。
　　4　用紙の大きさは、日本産業規格B4横長とする。

　(その3)　赴任旅費用
　	
赴任旅費請求(精算)書	番号	　	　	
				
	所属	　		
　	　青森県知事　　　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　下記のとおり請求(精算)します。		
	職名又は職業	職務	氏名	住所又は居所		
	　	　	　	　		
	旅行区間	旅行期間	用務		
	から
まで	　年　月　日
　年　月　日	日　泊	　		
	年度	支出科目(目コード)	備考		
	　	　			
	概算請求金額	精算請求金額	返納(追加請求)金額	　		
	　	　	　			
	区分	職員	扶養親族移転料	摘要		
			12歳以上	6歳以上
12歳未満	6歳未満	計			
			人	人	人				
	出発地	　	　	　	　	　	　		
	到着地	　	　	　	　	　			
	鉄道	路程	キロメートル	　	　	　	　			
		運賃	円	　	　	　	円			
		急行料金	円	　	　	　	円			
	陸路	路程	キロメートル	　	　	　	　			
			円	　	　	　	円			
		実費額	円	　	　	　	円			
	水路	路程	キロメートル	　	　	　	　			
		運賃	円	　	　	　	円			
	その他	　	円	　	　	　	円			
	宿泊料	円	　	　	　	円			
	旅行雑費	円	　	　	　	円			
	着後手当	円	　	　	　	円			
	移転料	円	　	　	　	　	路程
キロメートル		
	計	A　　　　　　円	　	　	　	B　　　 円			
	合計(A＋B)	円		
　	
　注1　旅行命令簿と複写することができる。
　　2　概算請求をする場合は、2部作成すること。
　　3　旅費の実費を請求しようとするときは、その理由を付記し、領収証書を添付すること。
　　4　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　(その4)公用車を利用した旅行用
　　　　　　　　　　月分　(　　枚中　　枚目)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属　　　　　　　　　　　　
旅費請求書
　青森県知事　　　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日
　下記のとおり請求します。	
職名	職務	氏名	住所又は居所	年度	支出科目(目コード)	
　	　	　	　	　	　	
請求金額	円	　			
旅行日　	用務	用務地	路程	旅行雑費	備考	
					　	
　	　	　	　	キロメートル	円	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　注1　この様式は、警察本部長が定める旅行命令(依頼)簿に係る旅行(公用車を利用した旅行に限る。)の場合に使用すること。
　　2　旅行命令(依頼)簿の様式に応じて修正することができる。
　　3　旅行命令(依頼)簿と複写することができる。
　　4　旅費の調整を行つたときは、その理由を付記すること。
　　5　用紙の大きさは、日本産業規格A4横長とする。