第64号様式(第87条、第182条関係)
　(1)
　帳票番号	
　	　	　	　	
			番号	　	　	
支出命令(一時取扱金払出)票				
	年度	　		
　	支出区分	　		
	繰越区分	　	　		
	支出科目	目	　	　		
		節	　	　		
		細節	　	　		
		細目	　	　		
	命令機関	　	　		
	所属	　	　		
	金額	　		
	経理状況	配当累計額	令達累計額	支出累計額	残額		
		　	　	　	　		
	債権者	コード	総債権者数	　		
		住所		
		氏名		
	支払方法	　	支払店　　　　　　　　　　　　　　　　　 預金種別　口座番号		
	摘要		
	支払予定年月日	／　　／	支払年月日	／　　／		
　	
　	精算整理	年　　　月　　　日　　確認印　　	　	
　	
　会計機関受領印

	命令機関	　	　	担当者
年　月　日	　	
	会計機関	　	　	担当者
年　月　日		
(命令機関保管)	
　注1　(2)と複写すること。
　　2　支払方法欄には、その支払方法に応じて「口座振替」、「窓口払」、「隔地払」、「払込書払」、「公金振替」と表示すること。
　　3　電子計算組織により処理される給与及び児童手当の支出命令の場合は、(3)科目別内訳表を添付すること。
　　4　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　(2)
　帳票番号	
　	　	　	　	
			番号	　	　	
支出命令(一時取扱金払出通知)票				
	年度	　		
　	支出区分	　		
	繰越区分	　	　		
	支出科目	目	　	　		
		節	　	　		
		細節	　	　		
		細目	　	　		
	命令機関	　	　		
	所属	　	　		
	金額	　		
	経理状況	配当累計額	令達累計額	支出累計額	残額		
		　	　	　	　		
	債権者	コード	総債権者数	　		
		住所
		
		氏名		
	支払方法	　	支払店　　　　　　　　　　　　　　　　　 預金種別　口座番号
		
	摘要		
	支払予定年月日	／　　／	支払年月日	／　　／		
　	
　	支払通知書交付記録	上記支出に係る支払通知書を受領しました。
年　　月　　日　印　	　	
　	
　会計機関受付印	会計機関	確認済
印	　	
(会計機関保管)	
　注1　電子計算組織により処理される給与及び児童手当の支出命令の場合は、(3)科目別内訳表を添付すること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　(3)　科目別内訳表
　	
支給
	年	月	日	　	会計　款コード	款名	　科目別内訳表	
　	
　	帳票番号	繰越区分	年度	支払方法コード	目コード	節
コード	細節コード	命令機関コード	
金額
円	摘要	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	合計	　	件	　	　		
　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。