第72号様式(第104条関係)
　(その1)　記名式持参人払用
　　(1)
85mm	当座小切手帳
記名式持参人払	
	　	一連番号	自

至	　	
		期間	自　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

至　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　		
		廃棄枚数	枚　		
		所属名	　		
	　	
　	205mm	
　　(2)
85mm	　	　　　　　　　　　　　小切手　　　　　　第　　号
　支払地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年度
　　　　　　　　　　青森県指定金融機関　　　　　　　　　　　会計
銀行　　　店　　　　　　　　
　　　￥．	
		　　上記金額をこの小切手と引換えに　　　　　　　殿又は持参人へお支払ください。	　	
		　振出日　　　　　　年　　月　　日
　振出地　　　　振出人　　青森県会計管理者　　　　　　　　　　印
No.　　　　　　	
　	　	170mm	
	35		
	mm	　	

　　(3)
85mm	　	　　　　　　　　　　小切手振出済通知書　　　　　第　　号
　　　　　　　　　青森県指定金融機関　　　　　　　　　　　　年度
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　店殿　　　会計	
		　	￥．	　	
		　	
		渡先　	　	　	
		　　振出日　　　　　　年　　月　　日
振出人　青森県会計管理者　　　　　　　　　印	
　	　	170mm	
	35		
	mm	　	
　　(4)
85mm	　　　　　　　　　　　　小切手原符　　　　　　　第　　号　
　　年度　
　　会計　	
	　	￥．	　	
	　	
	渡先　	　	　	
	振出日　　　　　　年　　月　　日　　

　	205mm	

　　(5)
85mm	

小切手帳　冊

年　月　日	小切手帳請求(受領)書
年　　月　　日

青森県指定金融機関　殿

青森県会計管理者　印　

下記のとおり請求し、受領しました。

　　　　　　　　記
　　　小切手帳　　　　冊

　　　ただし、記名式持参人払用

　	　	150mm	
	55mm		
　注1　各片に共通する事項は、複写により記入すること。
　　2　1冊50組とすること。
　　3　(5)は裏表紙として付すこと。

　(その2)　記名式用
　　(1)
85mm	当座小切手帳
記名式	
	　	一連番号	自

至	　	
		期間	自　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

至　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　		
		廃棄枚数	枚　		
		所属名	　		
	　	
　	205mm	
　　(2)
85mm	　	　　　　　　　　　　　小切手　　　　　　第　　号
　支払地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年度
　　　　　　　　　　青森県指定金融機関　　　　　　　　　　　会計
銀行　　　店　　　　　　　　
　　　￥．	
		　　上記金額をこの小切手と引換えに　　　　　　　殿へお支払いください。	　	
		　振出日　　　　　　年　　月　　日
　振出地　　　　振出人　　青森県会計管理者　　　　　　　　　　印
No.　　　　　　	
　	　	170mm	
	35		
	mm	　	

　　(3)
85mm	　	　　　　　　　　　　小切手振出済通知書　　　　　　　第　　号
　　　　　　　　　　　青森県指定金融機関　　　　　　　　　　年度
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　店殿　　　会計	
		　	￥．	　	
		　	
		渡先　	　	　	
		　　振出日　　　　　　年　　月　　日
振出人　青森県会計管理者　　　　　　　　　印	
　	　	170mm	
	35		
	mm	　	
　　(4)
85mm	　　　　　　　　　　　　小切手原符　　　　　　　第　　号　
　　年度　
　　会計　	
	　	￥．	　	
	　	
	渡先　	　	　	
	振出日　　　　　　年　　月　　日　　

　	205mm	

　　(5)
85mm	

小切手帳　冊

年　月　日	小切手帳請求(受領)書

年　　月　　日　

　青森県指定金融機関　殿

青森県会計管理者　印　

　下記のとおり請求し、受領しました。

　　　　　　　　記
　　　小切手帳　　　　冊

　　　ただし、記名式

　	　	150mm	
	55mm		
　注1　各片に共通する事項は、複写により記入すること。
　　2　1冊50組とすること。
　　3　(5)は裏表紙として付すこと。