第73号様式(第106条、第107条、第108条、第109条、第114条、第190条関係)
　(その1)　一般用
第　　　　　号　　
青森県指定金融機関殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
青森県会計管理者　印　　
支払指示書・公金振替書(支払済通知書)
　　　　　　　　下記のとおり支払の手続をしてください。
　1　総括表	
　(1)　支払指示　　　年度　　年　　月　　日分	決済額	　	★	(単位：円)　	
　		
　	区分	口座振替	窓口払	隔地払	払込書払	基金への繰出	総額	　	
		件数	金額	件数	金額	件数	金額	件数	金額	件数	金額	件数	金額		
	一般会計	歳出	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		歳入	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	特別会計	歳出	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		歳入	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	歳入歳出外現金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
　(2)　公金振替　　　年度　　年　　月　　日分	振替額	　	★	　	
　	区分	公金振替	年　　月　　日　　　　　　　　
　　　青森県会計管理者　殿
青森県指定金融機関　印　　　　　　　　　　　　	
		件数	金額		
	一般会計	歳出	　	　		
		歳入	　	　		
	特別会計	歳出	　	　		
		歳入	　	　	　　　　　上記のとおり支払の手続をしたので通知します。

	支払日付印	受領欄	　	
						　	　		
	歳入歳出外現金	　	　					
	計	　	　					
　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格B4横長とする。
2　内訳表
　　　　年度　　　年　　月　　日
ページ：　　　　　	
　	支払方法	区分	所属	債権者名	支払額	支出命令番号	備考	　	
	　	　	　	　	　	　	　		
　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格B4横長とする。
　注　3部作成し、うち1部は会計管理者において保管すること。
　(その2)　緊急払用
　　(1)
　　帳票番号	年　　月　　日　	
　	　	　	
支払指示書(緊急払)	
　	支払方法	　	　	
	支払年度	　		
	支払会計	　		
	支払金額	　		
	区分	　		
	支出命令番号	　		
	債権者名	　		
	所属	　		
(会計管理者保管)	

　　(2)
　　帳票番号	年　　月　　日　	
　	　	　	
支払指示書(緊急払)
　青森県指定金融機関　殿

青森県会計管理者　印　

　下記のとおり支払の手続をしてください。	
　	支払方法	　	　	
	支払年度	　		
	支払会計	　		
	支払金額	　		
	区分	　		
	支出命令番号	　		
	債権者名	　		
	所属	　		
(金融機関保管)	

　　(3)
　　帳票番号	年　　月　　日　	
　	　	　	
支払済通知書(緊急払)	
　青森県会計管理者　殿

青森県指定金融機関　印　	　	
	決済日付印	　	
	　		
　下記のとおり支払の手続をしたので通知します。	
　	支払方法	　	　	
	支払年度	　		
	支払会計	　		
	支払金額	　		
	区分	　		
	支出命令番号	　		
	債権者名	　		
	所属	　		
(会計管理者保管)	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A5横長とする。