第75号様式(第107条、第109条関係)
(表)
支払通知書	
　	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　	
	摘要

	金額	　	★		
	通知書番号	　		
	発行(支払)日	年　　　月　　　日		
　(支払店)　上記の金額をこの通知書と引換えに下記の金融機関でお受け取りください。
　　金融機関名
　青森県会計管理者　　　　　　　　　　　　　　　　印
　◎　裏面もごらんください。	
　注1　この様式は、支払の内容に応じて修正することができる。
　　2　太線は、裏けいとする。
　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A6縦長とする。

(裏)
　	
　	1　受取人は、領収証書欄に年月日、住所及び氏名を記入し、印を押してください。ただし、官公署又は公共団体の場合はその名称及び受領権限を有する者の官職氏名を、法人の場合はその名称及び受領権限を有する者の役職氏名を記入し、印を押してください。
2　受取人が代理人をして受領させようとするときは、委任状欄に必要事項を記入し、及び記名押印し、又は別に委任状を差し出してください。
3　本書を汚損、き損し、又は亡失したときは、直ちに支払店に通知し、再交付の手続をしてください。
4　窓口払の場合は、支払日を経過すると本書では支払を受けられません。この場合は、会計管理者に通知してください。
5　送金払の場合は、本書を発行した日から1年を経過すると本書では支払を受けられません。この場合は、会計管理者に通知してください。
6　送金払の場合は、運転免許証その他の本人確認書類の提示が必要になります。	　　　　　　　(窓口・送金　金融機関保管)	
	　	検印	　	支払日付印	　		
		　					
		係印					
		　					
	　		
	
領収証書		
	　	収入印紙	年　　月　　日　
　　表面に記載の金額を領収しました。
　　住　所		
	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
		
	委任状
年　　月　　日　
　　　　表面に記載の金額の受領を　　　　　　　　　　に委任しました。
　　　　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印