第81号様式(第118条関係)
年　　月　　日　
　　青森県指定金融機関　殿
青森県会計管理者　　　　　　　　　　印　

小切手訂正(支払指示等変更)通知書
　下記のとおり訂正してください。	
　	金額	　	　	
	年度	　		
	会計	　		
	小切手等発行年月日	　		
	小切手等番号	　		
	訂正をするものの名称	　		
	債権者	住所	　		
		氏名			
	訂正前	　		
	訂正後	　		
	摘要	　		
　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。