第86号様式(第121条関係)
　(その1)　一般用
　　1　機械作成用
　　　(1)
　　帳票番号	(納人保管)　	
　	　		
　　　　　　　　　　　　返納通知書・領収証書	
　	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
	　発行番号

　納入期限　　　　年　　月　　日

　発行年月日　　　　年　　月　　日

　納入場所
　　　青森県指定(代理)金融機関
　　　青森県収納代理金融機関	年度　　	　	
			科目	　		
				　		
				　		
			所属	　		
		　	
	ただし、
		
		　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★	　	
　	
　　　　　右のとおり返納してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　上記の金額を領収しました。

　　　　　　　青森県知事(公所の長)印

　　　　　◎この返納通知書は、2枚1組となつていますから、2枚とも納入場所に提出してください。	領収日付印	　	
　	
　　　(2)
　　帳票番号	(出納局保管)　　	
　	　		
　　　　　　　　　　　　領収済通知書(返納)	
　	住所

氏名
	年度

会計

識別	　	　	
			　	　	　		
			　		
			　	　	　		
			　		
			　	　	　		
			　		
		所属

発行番号	
	ただし、

		　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★	　	
　	
　　　　　右のとおり領収したから通知します。

　　　　　　　青森県会計管理者殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　青森県指定金融機関

　　　　◎この用紙は、直接機械処理しますので、汚したり折り曲げたりしないでください。	取りまとめ店日付印	領収日付印	　	
　	
　注1　太線は、裏けいとする。
　　2　用紙の大きさは、縦11.4センチメートル横21.0センチメートルとする。

　　2　手書き作成用
　　　(1)
　　　　　　　　　　　返納通知書・領収証書	　識別　 発行番号	(納人保管)　

　	住所　□□□―□□□□

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
		年度　　	　	
		　	　	　	　	　	　	　			
						　					
		内訳番号　　　			
			科目	　		
		　	　	　	　				
			　						
		　納入期限　　　　年　　　月　　　日
　発行年月日　　　　年　　　月　　　日
　納入場所
　　　青森県指定(代理)金融機関
　　　青森県収納代理金融機関				
				　		
				　		
			所属	　		
			　	
	ただし、

		　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★	　	
　	
　　　　　右のとおり返納してください。　　　　　　　　　　　　　　　　上記の金額を領収しました。

　　　　　　　青森県知事(公所の長)印

　　　　◎この返納通知書は、2枚1組となつていますから、2枚とも納入場所に提出してください。	領収日付印	　	
　	

　　　(2)
　　　　　　　　　　　領収済通知書(返納)	　識別　 発行番号	(出納局保管)　

　	住所　□□□―□□□□

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
		　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	年度　　		
																				　									
		内訳番号　　　	　		
			科目	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
			　														
		　納入期限　　　　年　　　月　　　日
　発行年月日　　　　年　　　月　　　日

				　		
				　		
			所属	　		
		　	
		会計コード	　	　	　	管理区分	　	所属コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	出納区分	　	　	
	ただし、

		　	
		　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
　	
　　　　　右のとおり領収したから通知します。

　　　　　　　青森県会計管理者殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　青森県指定金融機関

　　　　◎この用紙は、直接機械処理しますので、汚したり折り曲げたりしないでください。	取りまとめ店日付印	領収日付印	　	
　	
　注1　各片に共通する事項は、複写により記入すること。
　　2　太線は、裏けいとする。
　　3　用紙の大きさは、縦11.4センチメートル横21.0センチメートルとする。

　(その2)公金振替用
　　帳票番号	
　	　	　	
返納通知書
　　　　　　　　　　殿
　次のとおり振替してください。
青森県知事(公所の長)　　　
	
　	振替金額	　	　	
　	
　	発行番号	　	　	
	振替期限	年　　　　月　　　　日　　		
	発行年月日	年　　　　月　　　　日　　		
　	
　	年度	　	　	
	科目	目	　		
		節	　		
		細節	　		
		細目	　		
	ただし、	収受印		
	振替年月日	年　　月　　日			
　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。