第89号様式(第124条関係)
　	
　　　　　　　　　雑入内訳書	課(公所)コード	　	　	
		　		
単位　円　	
　	調定額	収入済額	氏名	収入金の内容	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
　	
　注　1　太線は、裏けいとする。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4横長とする。