第89号様式の2(第124条関係)
　	
　	目コード	　	未納額調べ	課(公所)コード	　	　	
		　			　		
単位　円　	
　	節・細節	調定済額(A)	収入済額(B)	未納額(A―B)	住所及び氏名	未納の理由	　	
		元金	利息	合計	元金	利息	合計	元金	利息	合計				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
　注　1　当該年度に調定したもののうち、未納のものについて作成すること。
　　　2　細節(細節のないものは節)ごとに小計を付すこと。
　　　3　元金及び利息に区分する必要のないものについては、合計欄のみ記入すること。
　　　4　小計及び計の合計欄の上欄に括弧書で件数を記入すること。
　　　5　太線は、裏けいとする。
　　　6　用紙の大きさは、日本産業規格A4横長とする。