第89号様式の3(第124条関係)
　	
　	目コード	　	過年度収入内訳書	課(公所)コード	　	　	
		　			　		
単位　円　	
　	調定年度	節・細節	未納繰越額(A)	収入済額(B)	不納欠損額(C)	未納額(A―B―C)	住所及び氏名	未納の理由	　	
			元金	利息	合計	元金	利息	合計	元金	利息	合計	元金	利息	合計				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
　注　1　調定年度ごと及び細節(細節のないものは節)ごとに小計を付すこと。
　　　2　元金及び利息に区分する必要のないものについては、合計欄のみ記入すること。
　　　3　小計及び計の合計欄の上欄に括弧書で件数を記入すること。
　　　4　太線は、裏けいとする。
　　　5　用紙の大きさは、日本産業規格A4横長とする。