第94号様式(第155条関係)
年度	　	
	違約金等調書	所属	　	
会計				
契約担当者等	　	起案者	
　	　	年　　月　　日	
　　違約金　　　￥．　　　　　　　　　　　

内訳	
契約金額	　	
遅延日数	　	
違約金等の基礎	　	
契約者住所	　	
契約者氏名	　	
目コード	節	細節	
　	　	　	
摘要	
　注1　違約金等の基礎欄には、その根拠となるものを算式と同時に文言で表すこと。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。