第95号様式(第163条関係)
　(その1)一般用
検査調書
検査者　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　印
　　下記のとおり検査をしました。
番号	第　　　　　　　　　　号　　　	
契約件名	　	
工事(納入)場所	　	
契約金額	￥	
契約者	　	
契約年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　	
履行期限	年　　　　　月　　　　　日　　　	
履行年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　	
完成届書受理月日	年　　　　　月　　　　　日　　　	
検査年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　	
出来形の割合	％　　　　　　	
出来形検査請求日	年　　　　　月　　　　　日　　　	
検査立会者職氏名	　	
　検査意見	
　注1　委託契約等に係る検査の場合は、この様式を適宜修正して使用することができる。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　(その2)物品用
検査調書
検査者　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　印
　　下記のとおり検査をしました。
契約者	　	契約年月日	年　　 月　　 日	
納入期限	年　　 月　　 日	検査年月日	年　　 月　　 日	
品名	品質・規格	数量	単価	契約金額	納入年月日	検査意見	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。