第103号様式(第183条関係)
一時取扱金記録表	
　	分類	　	
　　　　年　　月分　所属	
	区分	　		
　　受入額月計　　　　　　払出額月計
　　受入額累計　　　　　　払出額累計　　　　　　残額	
　	日	受払番号	受入額	払出額	摘要	　	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
　	
　注1　分類欄には、歳入歳出外現金と保管有価証券の別を記入し、歳入歳出外現金にあつては、指定金融機関等に払込みしたものと手もと保管のものをそれぞれ別葉とすること。
　　2　区分欄には、第183条各号の区分を記入すること。
　　3　受払番号欄には、一時取扱金受入票又は一時取扱金払出票の番号欄の番号をそれぞれ記入すること。
　　4　保管有価証券の場合は、摘要欄にその種類及び内容を記入すること。
　　5　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。