第105号様式(第189条関係)
　(1)
(納人保管)　　
　　　　　　　　　　　　　納付証券未済通知書	
　	　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　	納入通知書番号	　	年度	　	
					会計		
			支払の拒絶を受けた証券	　			
			証券の種類	　	　	
			証券番号	No.		
			振出人	　		
			支払人	　		
			振出年月日	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　		
		　	
	　ただし、

		
		　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★	　	
		　	
		　	領収年月日	　	　	取消年月日	　	
	　右の証券は、収納できないので通知します。
　なお、この証券は、申出があるときはいつでもお返しします。
年　　　月　　　日　
◎右の証券の返還を受けるときは、本書、印鑑及び既に発行した納入通知書の領収証書を持参してください。							
			支払の拒絶を受けた年月日	　				
		
　青森県指定金融機関

銀行　　　　　　　店　　印　			
			　	

　(2)
(金融機関保管)　　
　　　　　　　　　　　　　納付証券未済通知書(控)	
　	　住　所

　氏　名	　	納入通知書番号	　	年度	　	
					会計		
			支払の拒絶を受けた証券	　			
			証券の種類	　	　	
			証券番号	No.		
			振出人	　		
			支払人	　		
			振出年月日	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　		
		　	
	　ただし、

		
		　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★	　	
		　	
		　	領収年月日	　	　	取消年月日	　	
	　							
			支払の拒絶を受けた年月日	　				
	　右証券を受領しました。
年　　月　　日　
　住　所
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印							
		　			
			　	
	　			
　注1　太線は、裏けいとする。
　　2　用紙の大きさは、縦11.4センチメートル横21.0センチメートルとする。