第105号様式の2(第189条関係)
(出納局保管)　　
　　　　　　　　　　　　納付証券取消済通知書	
　	　住　所

　氏　名	　	納入通知書番号	　	年度	　	
					科目	　		
			支払の拒絶を受けた証券	　				
						　		
			証券の種類	　					
			証券番号	No.					
							　		
			振出人	　					
						所属	　		
			支払人	　					
			振出年月日	　	　	　					
				　	　	　	　	　	　		　	
		　	
	　ただし、

		
		　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★	　	
		　	
		　	領収年月日	　	　	取消年月日	　	
	　　右のとおり取り消したから通知します。
　　　　青森県会計管理者　殿

							
			支払の拒絶を受けた年月日	　				
		
　青森県指定金融機関			
			　	
　注1　太線は、裏けいとする。
　　2　用紙の大きさは、縦11.4センチメートル横21.0センチメートルとする。