第109号様式(第191条関係)
別段預金元帳
年月日	摘要	受	払	残	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　注1　統括店にあつては、公金の総括と支払通知書による支払とを区分すること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格B5縦長とする。