第110号様式(第191条関係)
指定預金元帳
年月日	摘要	受	払	残	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　注1　会計管理者が指定した預金別に口座を設けること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格B5縦長とする。