第113号様式(第191条関係)
青森県指定金融機関　　　

支払未済繰越金内訳表

単位　円　　　	
　	小切手振出年月日	小切手番号	金額	受取人氏名	支払年月日
歳入組入年月日	残高	　	
	年　　月　　日	　	　	　	年　　月　　日	　		
					年　　月　　日			
	年　　月　　日	　	　	　	年　　月　　日	　		
					年　　月　　日			
	　	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　	　		
	年　　月　　日	　	　	　	年　　月　　日	　		
					年　　月　　日			
	年　　月　　日	　	　	　	年　　月　　日	　		
					年　　月　　日			
　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格B5横長とする。