第144号様式の2(第271条関係)
　	
　	支出負担行為番号	　	　	
　	依頼機関	　	物品管理員所属	　		
	　	起案者

年　月　日		
	指定物品調達依頼票		
	執行限度額	　	　		
	指定物品依頼内訳			
	区分	①品名　②規格及び単位　③使用目的	数量	契約単価
金額		
	　	①
②
③	　	　	　		
					　		
	　	①
②
③	　	　	　		
					　		
	　	①
②
③	　	　	　		
					　		
	支出科目等	年度	　	繰越区分	　	　		
		目	　	　		
		節	　	　		
		細節	　	　		
		細目	　	　		
		　		
	経理状況	配当累計額	令達累計額	支出負担行為累計額	残額		
		　	　	　	　		
	　		
	(契約の相手方)	依頼機関決裁	調達機関受付	調達機関発注		
		　	　	　		
	　		
　	
注1　事業者ごと及び支出科目ごとに用紙を改めること。
　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。