第147号様式(第274条関係)
　　　　　　　　物品寄附調書	所属	　	
出納通知	出納執行	
命令機関	　	起案者	会計機関	　	起案者	
　	　	年 月 日	　	　	年　月　日	
出納通知	年　　　月　　　日　　	出納執行	年　　　月　　　日　　　	
受入場所	　	備考	
分類番号	品名	品質規格	数量	評価額	寄附者	摘要	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　注1　寄附申込書その他関係書類を添付すること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4横長とする。