第158号様式の2(第288条関係)
　	
　	支出負担行為番号	　	　	
　	依頼機関	　	物品管理員所属	　		
	　	起案者

年　月　日		
	調達物品交換依頼票		
	執行限度額
(交換差額)	　	　		
	調達物品交換依頼内訳	納入期限	　			
	区分	①品名　②規格及び単位　③型式・年式	数量	概算単価
概算金額		
	交換に供する物品	①
②
③	　	　	　		
					　		
	交換により取得する物品	①
②
③	　	　	　		
					　		
	　		
	支出科目等	年度	　	繰越区分	　	　		
		目	　	　		
		節	　	　		
		細節	　	　		
		細目	　	　		
		　		
	経理状況	配当累計額	令達累計額	支出負担行為累計額	残額		
		　	　	　	　		
	　		
	　	依頼機関決裁	調達機関受付	調達機関発注		
		　	　	　		
	　		
　	
注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。