第158号様式の3(第288条関係)
　	
　	支出負担行為番号	　	　	
　	依頼機関	　	物品管理員所属	　		
	　	起案者

年　月　日		
	調達物品交換調書		
	支出負担行為額
(交換差額)	　	 予定価格	　		
	調達物品交換依頼内訳	納入期限	　	消費税	　		
	区分	①品名　②規格及び単位　③型式・年式	数量	単価
金額		
	交換に供する物品	①
②
③	　	　	　		
					　		
	交換により取得する物品	①
②
③	　	　	　		
					　		
	　		
	支出科目等	年度	　	繰越区分	　	　		
		目	　	　		
		節	　	　		
		細節	　	　		
		細目	　	　		
		物品分類	　	　		
	経理状況	配当累計額	令達累計額	支出負担行為累計額	残額		
		　	　	　	　		
	　		
	(契約の相手方)	調達機関決裁	調達機関発注	調達機関検査		
		　	　	　		
	　		
　	
注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。