第167号様式(第294条関係)
備品供用票
　(表)
　	
　	所属	　	配置	　	　	重・非	　	
	分類・品名番号	―	・	整理番号	　	品名	　		
	取得	区分	買・寄・交・管・他	規格等
品質	　		
		年月日	・　　　　・				
		取得先	　				
	処理
単量	会計機関からの受入年月日	・　　・	品目	数量	金額	摘要		
		会計機関への返納年月日	・　　・	本体	　	　	　		
	大量処理	受入数量	　	受入年月日	・　・	附属品	　	　	　	　		
							　	　	　	　		
		会計機関への返納年月日	返納数量	残	摘要		　	　	　	　		
		・　　　・	　	　	　		　	　	　	　		
		・　　　・	　	　	　		　	　	　	　		
		・　　　・	　	　	　	計	　	　	　		
		・　　　・	　	　	　	備考		
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　注　用紙の大きさは、日本産業規格B6横長とする。

　(裏)
　	
　	物品供用員の職員への供用の記録	　	
	整理番号	供用年月日	使用職員受領印	返戻年月日	物品供用員受領印	整理番号	供用年月日	使用職員受領印	返戻年月日	物品供用員受領印		
	　	・　　　・	　	・　　　・	　	　	・　　　・	　	・　　　・	　	　	1cm以上	　	
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　注　1　備品出納票(その1)の裏にこの票の(裏)の様式による記載をすることによつて供用の状態が把握することができる場合は、この票の作成を省略することができる。
　　　2　この票は、1品(単量)ごとに作成するものであること。ただし、会議室、教室等に備える机、いす等で、取得年月日、品質及び規格が同一のものに限り、「大量処理」欄を用いて一括記入の上処理することができる。
　　　3　「重、非、買、寄、交、管、他」は、それぞれ「重要物品、非重要物品、買入れ、寄附、交換、管理換え、その他」の略称で、いずれか該当するものを○で囲むこと。
　　　4　この票は、余白等を適宜活用して差し支えない。