第172号様式(第308条関係)
　(その1)機械作成用
　　(1)
　　帳票番号	
　	　	(納人保管)　	
　　　　　　　　　　督促状・領収証書(税外)	
　	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	発行番号

指定期限　　　　年　　　月　　　日

発行年月日　　　　年　　　月　　　日

納入場所
　　青森県指定(代理)金融機関
　　青森県収納代理金融機関
	　	　	
			年度　		
			科目	　		
				　		
				　		
			所属	　		
		　		
	ただし、			
		　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★		
	　		
	　右の金額を速やかに納付してください。　　　　　　　　　　　上記の金額を領収しました。

　　　　青森県知事(公所の長) 印

◎この督促状は、2枚1組となつていますから、2枚とも納入場所に提出してください。	領収日付印		
　	

　　(2)
　　帳票番号	
　	　	(出納局保管)　	
　　　　　　　　　　　　領収済通知書(税外)	
　	住所

氏名	

年度

会計

識別	　	　	
			　		
			　	　	　		
			　		
			　	　	　		
			　		
			　	　	　		
			　		
		所属

発行番号		
	ただし、			
		　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★		
	　		
	　右のとおり領収したから通知します。

　　　青森県会計管理者殿
　　　　　　　　　　　　　　　青森県指定金融機関

◎この用紙は、直接機械処理しますので、汚したり折り曲げたりしないでください。	取りまとめ店日付印	領収日付印		
　	
　注1　太線は、裏けいとする。
　　2　用紙の大きさは、縦11.4センチメートル横21.0センチメートルとする。

　(その2)手書き作成用
　　(1)
(納人保管)　	
　　　　　　　　　　督促状・領収証書(税外)	 識別　　発行番号	　	
　	　		年度　	　	
		　	　	　	　	―	　	　			
	住所	　	　	　	―	　	　	　	　	　										

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様										
		内訳番号　　　			
			科目	　		
		―	　
　
　
　
　	　				
		指定期限　　　　年　　　月　　　日
発行年月日　　　　年　　　月　　　日
納入場所
　　青森県指定(代理)金融機関
　　青森県収納代理金融機関				
				　		
				　		
			所属	　		
		　	
	ただし、		
		　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★	　	
　		
　	　右の金額を速やかに納付してください。　　　　　　　　　　　上記の金額を領収しました。

　　　　青森県知事(公所の長) 印

◎この督促状は、2枚1組となつていますから、2枚とも納入場所に提出してください。	領収日付印		
　	

　　(2)
(出納局保管)　	
　　　　　　　　　　領収済通知書(税外)	 識別　　発行番号	　	
　	　		　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	年度　		
	住所	　	　	　	―	　	　	　	　	　																				

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様																				
		内訳番号 　　	　		
			科目	　		
		―	　	　	　	　	　	　				
		
指定期限　　　　年　　　月　　　日
発行年月日　　　　年　　　月　　　日				
				　		
				　		
			所属	　		
		　	
		会計コード	　	　	管理区分	　	所属コード	　	　	　	　	　	　	　	出納区分	　	　	
	ただし、																	
		　	
		　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★	　	
　	
　	　右のとおり領収したから通知します。

　　　青森県会計管理者殿
　　　　　　　　　　　　　　　青森県指定金融機関

◎この用紙は、直接機械処理しますので、汚したり折り曲げたりしないでください。	取りまとめ店日付印	領収日付印	　	
　	
　注1　各片に共通する事項は、複写により記入すること。
　　2　太線は、裏けいとする。
　　3　用紙の大きさは、縦11.4センチメートル横21.0センチメートルとする。