第175号様式(第317条関係)
　　　徴収停止調書	所属	　	
債権管理員		起案者	
　	　	年　月　日	
発生年度	年度　　　	
目コード	節	細節	
　	　	　	
債務者の住所氏名又は名称	　	
債権金額	　￥	
債権の発生原因	　	
履行期限	年　　　月　　　日　　　　　　　　	
理由	　	
添付書類	　	
　	　	
摘要	
　注1　理由欄には、理由のほか、その根拠(法令等)を明記すること。
　　2　この様式による事項以外で必要な事項については、空欄及び摘要欄に適宜整理の上記載すること。
　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。