第177号様式(第319条関係)
年　　月　　日
　　(債務者の氏名又は名称)　殿
青森県知事　　　　　　　　印
履行延期承認通知書
　　　　年　　月　　日付け履行延期承認申請書によつて申請のあつた下記の債権に関する履行期限の延長については，同申請書の内容に下記の条件を付して承認します。
記
　1　債権の概要
　　(1)　債務者の住所及び氏名又は名称
　　(2)　債権金額　￥．　　　　　
　　(3)　債権の発生原因
　2　承認の条件
　　(1)　担保物件のうち　　　については，供託をした上，　　年　　月　　日までに供託物の受入れの記載のある供託書を提出してください。
　　(2)　担保物件のうち　　　については，抵当権の設定の登記又は登録をする必要がありますから抵当権の登記原因又は登録原因を証明する書面及び登記又は登録についての承諾書を　　　年　　月　　日までに提出してください。
　　(3)　保証人の債務証書を　　年　　月　　日までに提出してください。
　　　　なお，保証契約を締結する必要がありますので，保証人が　　年　　月　　日までに(又は　　年　　月　　日において)官公署の作成した印鑑証明書その他本人であることを証明するに足りる確実な証明書及び印鑑を持参の上、当庁又は　　　　に出頭するよう取り計らつてください。
　　(4)　この債権について公正証書を作成する必要がありますので　　年　　月　　日までに(又は　　年　　月　　日において)官公署の作成した印鑑証明書その他本人であることを証明するに足るこれに準ずべき確実な証明書及び印鑑を持参の上，当庁又は　　　　に出頭してください。
　　(5)　　　年　　月　　日までに債務証書を提出してください。
　　(6)　債務者が上記の期日又は期限までに上記の措置をとらなかつたときは，県は，その承認を取り消すことがあります。
　　(7)　(その他知事が定める事項)
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。