第178号様式(第319条関係)

　	収入印紙	年　　月　　日
　　青森県知事　　殿	

債務者の住所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印
債務証書
　　(債務者の氏名又は名称)(以下「乙」という。)が県(以下「甲」という。)に対する(債務の名称)の未払額　　　円及びこれに係る　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日までの期間の日数に応じ，年　パーセントの割合で計算した(利息，加算金及び延滞金の名称)　　　円は，下記第1に記載するところにより履行するとともにこの債務の履行に関して下記第2から第6までに記載する条件に従います。
　1　履行期限，延納利息及び延滞金
　　(1)　乙は甲に対し上記の金額　￥．　　　　　を次のとおり支払うこと。
　　　履行期限　　　　　履行すべき金額　￥．　　　　　
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　年　　月　　日
　　(2)　乙は，上記の履行すべき金額に対し　　年　　月　　日からそれぞれの履行期限までの期間の日数に応じ，年　パーセントの割合で計算した延納利息を甲に支払うこと。
　　(3)　乙は，上記(1)の履行期限(履行期限を繰り上げられたときは，その繰り上げられた履行期限)までに履行すべき金額を完納しなかつたときは，その完納しなかつた金額(乙がその履行した場合における当該履行の日以後の期間については，その額から既に履行した額を控除した額)に対し，それぞれの履行期限の翌日から完納した日までの期間の日数に応じ，年　パーセントの割合で計算した延滞金を甲に支払うこと。
　2　乙は，甲がこの債権の保全上必要があると認めて，乙に対し，その資産の状況に関して，質問し，帳簿書類その他の物件を調査し，又は参考となるべき報告若しくは資料の提出を求めたときは，その要求に従うこと。
　3　乙は，甲において，乙が次に掲げる場合に該当するものと認めて，上記第1の(1)の金額の全部又は一部についてその延長された履行を繰り上げる旨の指示をしたときは，その指示に従うこと。
　　(1)　乙が甲の不利益に乙の財産を隠し，損ない若しくは処分したとき，若しくはこれらのおそれがあると認めるとき，又は虚偽に債務を負担する行為をしたとき。
　　(2)　乙が分割された弁済金額について履行を怠つたとき。
　　(3)　乙に次の事由が生じたとき。
　　　イ　強制執行を受けたこと。
　　　ロ　租税その他の公課について滞納処分を受けたこと。
　　　ハ　その財産について競売の開始があつたこと。
　　　ニ　破産手続開始の決定を受けたこと。
　　　ホ　解散したこと。
　　　ヘ　乙について相続の開始があつた場合において，相続人が限定承認をしたこと。
　　　ト　上記ニからヘまでに掲げる場合のほか，乙の総財産についての清算が開始されたこと。
　　(4)　乙が，この債務証書に記載された条件に従わないとき。
　　(5)　その他の資力の状況その他の事情の変更により第1の(1)に記載された履行期限によることが不適当となつたとき。
　4　甲において，担保の価格が減少し，又は保証人を不適当とする事情が生じたと認めるときは，乙は甲の請求に応じて増担保の提供又は保証人の変更その他の担保の変更をしなければならない。
　5　乙は，担保の提供を免除され，又は延納利息を付さないことができることとされた場合においても，甲において，乙の資力の状況その他の事情の変更により必要があると認めて，乙に対し，担保を提供し，又は延納利息を付する旨の請求をしたときは，その請求するところに従つて担保を提供し，又は利息を付して支払をしなければならない。
　6　(その他知事が定める事項)
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。