第179号様式(第319条関係)
年　　月　　日
　　債務者の氏名又は名称　　殿
青森県知事　　　　　　　　印
履行延期承認取消通知書
　　　　年　　月　　日付けで履行延期承認通知書により履行延期の承認をしましたが，下記により履行延期の特約を取り消したので通知します。
記
債権の内容	　　　債権金額(履行期限ごとに履行すべき金額)
　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　円
　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　円	
	債権の発生原因	　	
	履行延期特約の理由	　	
履行延期取消しの理由	　	
取消し後の取扱い	　	
摘要	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。