第180号様式(第321条関係)
年　　月　　日
　　債務者の住所氏名又は名称　　殿
青森県知事　　　　　　　　印
債権免除承認通知書
　　　　年　　月　　日付けで申請のあつた債権の免除について，下記により免除することにしたので通知します。
記
　1　債権の発生原因
　2　債権の免除の対象となつた債権金額
　3　債権の免除額
　4　債権の免除した日付
　5　債権の免除について付した条件
　6　その他参考となる事項	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。