第193号様式(第350条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　青森県知事
　　　　　　　　　　　　　　　　殿
　(青森県会計管理者)
検査者　　　　　　　　　　　　
自己検査結果報告書

　　　　年　　月　　日検査した結果は、次のとおりです。

1　共通項目の検査結果　　　　　　　　　　　　　　　　　　検査対象期間：
区分	(知事が別に定める事項)	
Ⅰ　総括的事項	　	
Ⅱ　収入	　	
Ⅲ　支出	　	
Ⅳ　契約	　	
Ⅴ　現金及び有価証券	　	
Ⅵ　一時取扱金	　	
Ⅶ　公有財産の管理	　	
Ⅷ　物品	　	
Ⅸ　債権管理	　	
(その他知事が定める事項)	　	
2　(その他知事が定める事項)

注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。