第3号様式(第5条関係)
普通会計等財政状況調　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位　千円)
団体名	　	人口	( 　　年国調人口)
(　　　.3.31現在)	人
人	第1次産業
(％)
人	第2次産業
(％)
人	第3次産業
(％)
人	面積	m2	前年度基準財政需要額(a)	　	
										類似団体の類型	　	
区分	前年度決算(見込み)額	本年度予算額	標準財政規模	区分	前前前年度	前前年度	前年度	健全化判断比率	区分	前年度	早期健全化基準	
	総額A	一般財源C	総額B	(－1)×100	一般財源D	(－1)×100		普通交付税	　	　	　		実質赤字比率(％)	　	　	
								標準税収入額等	　	　	　		連結実質赤字比率(％)	　	　	
								臨時財政対策債発行可能額	　	　	　		実質公債費比率(％)	　	　	
歳入	1　　地方税	　	　	　	　	　	　										
									計　　　　　(b)	　	　	　		将来負担比率(％)	　	　	
	2　　地方譲与税	　	　	　	　	　	　										
								税収入の状況	区分	現年度	滞納繰越し	計	財政力指数(前年度)	　	
	3　　地方交付税	　	　	　	　	　	　								
									前前年度	調定額	　	　	　	積立金の状況	区分	前前年度末残高	前年度末残高
(見込み)	
	(1)　普通	　	　	　	　	　	　											
										収入額	　	　	　					
	(2)　特別	　	　	　	　	　	　											
										収入歩合　(％)	　	　	　		財政調整基金	　	　	
	4　　交通安全対策特別交付金	　	　	　	　	　	　											
																		
									前年度	調定額	　	　	　		減債基金	　	　	
	5　　国県支出金	　	　	　	　	　	　											
															その他特定目的基金	　	　	
										収入額	　	　	　					
	6　　財産収入	　	　	　	　	　	　											
															計	　	　	
										収入歩合　(％)	　	　	　					
	7　　分担金負担金寄附金	　	　	　	　	　	　											
														(過去三箇年)
地方債延滞状況	借入先	　	　	　	
								公債費の状況	区分	前前前年度	前前年度	前年度						
	8　　使用料手数料	　	　	　	　	　	　											
									地方債の元利償還金(繰上償還額等を除く。)	(ア)	　	　	　		延滞年度	　	　	　	
																			
	9　　繰入金	　	　	　	　	　	　												
																			
															会計名	　	　	　	
																			
	うち積立金取崩し額	　	　	　	　	　	　												
															延滞元利金	　	　	　	
									準元利償還金	(イ)	　	　	　						
																			
	10　地方債	　	　	　	　	　	　								延滞日数	　	　	　	
	11　諸収入	　	　	　	　	　	　								延滞理由	　	
									(ア)又は(イ)に充当できる特定財源	(ウ)	　	　	　				
	12　繰越金	　	　	　	　	　	　							の状況(過去三箇年)　
上償還を行つた地方債
不適債事業等として繰	借入先	　	　	　	
	歳入合計　　　　(A)	　	　	　	　	　	　		(ア)又は(イ)に係る基準財政需要額算入額	(エ)	　	　	　		事業名	　	　	　	
歳出	1　　人件費	　
　	　
　	　
　	　
　	　
　	　
　								当初借入額	　	　	　	
									(ア)＋(イ)－(ウ)－(エ)　(オ)	　	　	　						
	2　　物件費	　	　	　	　	　	　											
														繰上償還基準額	　	　	　	
																		
	3　　維持補修費	　	　	　	　	　	　											
	4　　扶助費補助費等	　	　	　	　	　	　			①	②	③						
														繰上償還額	　	　	　	
	5　　公債費	　	　	　	　	　	　											
														繰上償還日	　	　	　	
	 　　計(1＋2＋3＋4＋5)	　	　	　	　	　	　											
														繰上償還理由	　	
	6　　普通建設事業費	　	　	　	　	　	　		①＋②＋③／3	　				
	(1)　補助事業費	　	　	　	　	　	　	前年度末地方債現在高	目的別	借入先等別	収益事業の状況	区分	前前年度	前年度	
	(2)　単独事業費	　	　	　	　	　	　		普通会計債	災害	補助	　	政府	財政融資	　					
																		車券等売上金	収益金	車券等売上金	収益金	
	(3)　負担金等	　	　	　	　	　	　				単独	　										
														旧郵便貯金	　							
																						
																	競輪事業	　	　	　	　	
	7　　災害復旧事業費	　	　	　	　	　	　			辺地・過疎債	　										
	(1)　補助事業費	　	　	　	　	　	　									　	　	　	　	　	
										退職手当債	　										
													旧簡易生命保険	　							
	(2)　単独事業費	　	　	　	　	　	　			その他	　					　	　	　	　	　	
																					
	(3)　負担金等	　	　	　	　	　	　			計　　　　(C)	　	地方公共団体金融機構	　		　	　	　	　	　	
																				
	8　　失業対策事業費	　	　	　	　	　	　			　のうち	財源対策債等	前前年度
以前発行分	　				　　計　(d)	　	　	　	　	
	(1)　補助事業費	　	　	　	　	　	　							民間等	市場公募	　		標準財政規模に対する収益金の割合		前前年度	前年度	
	(2)　単独事業費	　	　	　	　	　	　															
															銀行等	銀行	　						
												前年度
発行分	　										
	9　　受託事業費	　	　	　	　	　	　																
																農協等	　						
	　　 計(6＋7＋8＋9)	　	　	　	　	　	　												基準財政需要額に対する収益金の割合		　	　	
	10　投資及び出資金	　	　	　	　	　	　								共済等	　						
											臨時財政対策債	　									
	11　積立金	　	　	　	　	　	　														
													県	　						
															地財法第5条の4第4項に定める普通税の税率の状況	
																
											減収補てん債	特例分	　				
	12　貸付金	　	　	　	　	　	　										
														交付公債	　	標準税率未満の税目及びその税率	　	
	13　繰出金	　	　	　	　	　	　					その他	　					
	14　前年度繰上充用金	　	　	　	　	　	　											
									公営企業債	　					
											その他	　			
	15　予備費	　	　	　	　	　	　								
															
													標準税率未満としている理由	　	
	歳出合計　　　　(B)	　	　	　	　	　	　				計	　			
									合計	　					
収支	歳入歳出差引額((A)－(B))　(C)	　	　	　	　	　	　								
	翌年度へ繰り越すべき財源　(D)	　	　	　	　	　	　	　注　1　合併予定等特記すべき事項がある団体にあつては、その状況についての説明資料を添付すること。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4横長とする。	
	実質収支((C)－(D))　　(E)