第14号様式(第5条関係)
県税徴収金領収証　正	14.5cm	
　	自動車登録番号徴収番号	　	　		
　		
　	年度	　	行為年月	　	賦課区分	　	税目	　	　		
　住　所
　氏　名
様　		
　	税額	千	百	十	万	千	百	十	円	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　			
	延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　			
	過少申告加算金	　	　	　	　	　	　	　	　			
	不申告加算金	　	　	　	　	　	　	　	　			
	重加算金	　	　	　	　	　	　	　	　			
	合計金額	　	　	　	　	　	　	　	　			
　上記のとおり領収しました。

　　　　　　年　　月　　日

地域県民局県税部分任出納員　　　　印　

注　合計金額を訂正したものは、無効です。		
　	第　　　　　　　号冊	No.	　		
　		
10.4cm