第21号様式(第21条関係)
　　　　通告書
　地方税法違反事件について、青森県徴税吏員　　　　　の報告に基づいて調査したところによれば、　　　　は、　　　　年　　月　　日　　　　において　　　　をした事実がある。
　右の行為は、地方税法第　　条に違反し、同法第　　条の適用を受けるべきものである。よつて、次に掲げる金額をこの通知書の送達を受けた日の翌日から起算して二十日以内に別紙納付書により青森県指定金融機関に納付することを命ずる。
　証拠物件として領置(差押え、記録命令付差押え)してある物件は、通告の旨を履行した後に還付する。
一　金　　　　　　罰金に相当する金額
一　金　　　　　　処分費
　右は、地方税法第二十二条の二十八の規定により通告する。
　この通告書の送達を受けた日の翌日から起算して二十日以内に通告の旨を履行しないときは、検察官に告発する。
　　　　　年　　月　　日
　　　　住　所
　　　　　　　　様
青森県知事(地域県民局長)　氏　　　　　　　　名　印　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。