第1号様式(第2条関係)

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿

申請者氏名　　　　　　　　　　　　

捕獲人指定申請書

　　狂犬病予防法第6条第2項の規定による捕獲人の指定を受けたいので、履歴書及び健康証明書を添えて申請します。

　1　 本籍

　2　 現住所

　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。