第2号様式(第6条関係)

氏名等変更届出書

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿
届出者	氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名	　	
　　氏名(名称、住所、所在地)に変更があつたので、青森県公害防止条例第23条(第32条において準用する場合を含む。)の規定により、次のとおり届け出ます。
変更の内容	変更前	　	※整理番号	　	
	変更後	　	※受理年月日	　　　年　　月　　日	
変更年月日	　　　年　　月　　日	※施設番号	　	
変更の理由	　	※備考	　	
　備考1　※印の欄には、記載しないこと。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とすること。