第6号様式(第9条関係)

粉じん関係施設設置(変更)届出書

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿
届出者	氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名	　	
　　青森県公害防止条例第29条第1項(第29条第3項)の規定により、粉じん関係施設について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	※整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※	受理年月日	　　年　　月　　日	
粉じん関係施設の種類	　	※施設番号	　	
粉じん関係施設の構造並びに使用及び管理の方法	別紙のとおり	※審査結果	　	
		※備考	　	
　備考1　粉じん関係施設の種類の欄には、青森県公害防止条例別表第2に掲げる項番号及び名称を記載すること。
　　　2　※印の欄には、記載しないこと。
　　　3　変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
　　　4　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格A4縦長とすること。

別紙1
　	粉じん関係施設(たい積場)の構造並びに使用及び管理の方法	　	
工場又は事業場における施設番号	　	　	
名称及び型式	　	　	
設置年月日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
着手予定年月日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
規模	面積(m2)	　	　	
	たい積能力(t)	　	　	
たい積物の種類、性状及び通常の年間延べたい積量　　　　(t/年)	　	　	
使用及び管理の方法	たい積場がその中に設置されている建築物の概要	　	　	
	散水	装置の種類、型式及び基数	　	　	
		装置の能力(m3/h)	　	　	
		散水の方法	　	　	
	防じんカバーの設置状況	　	　	
	薬液散布	薬液の種類及び名称	　	　	
		装置の種類、型式及び名称	　	　	
		装置の能力(m3/h)	　	　	
		散布の方法	　	　	
	締固め	装置の種類及び型式	　	　	
		方法	　	　	
	その他	方法	　	　	

　備考1　設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
　　　2　たい積物の種類、性状及び通常の年間延べたい積量の欄には、比重、粒度、水分値の概数及び通常の年間延べたい積量について記載すること。

ひん

　　　3　散水の方法、薬液散布の方法、締固めの方法及びその他の方法の欄には、実施の量(たとえば散水の場合は、水量l／t)、実施頻度等を記載すること。
　　　4　その他の欄には、散水等と同等以上の効果を有する措置について記載すること。
　　　5　粉じん関係施設及び粉じんの飛散防止のための装置の構造及びその主要寸法を記入した概要図を添付すること。

別紙2
　	粉じん関係施設(ベルトコンベア、バケツトコンベア)の構造並びに使用及び管理の方法	　	
工場又は事業場における施設番号	　	　	
名称及び型式	　	　	
設置年月日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
着手予定年月日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
規模	ベルト幅(cm)又はバケツト内容積(m3)	　	　	
	単基の長さ(m)×基数	　	　	
	ベルト又はバケツトの速度
(m／分)	　	　	
	運搬能力(t／h)	　	　	
運搬物の種類、性状及び通常の月間運搬量(t／月)	　	　	
使用及び管理の方法	コンベアがその中に設置されている建築物の概要	　	　	
	集じん機	集じん機の種類及び型式	　	　	
		集じん機効率(%)	　	　	
		送風機の原動機出力
(KW)	　	　	
	散水	装置の種類及び型式	　	　	
		装置の能力(m3/h)	　	　	
		運搬量当たり散水量
(l/t)	　	　	
	防じんカバーの設置状況	　	　	
	他　
その	方法	　	　	
　備考1　設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
　　　2　その他の欄には、散水等と同等以上の効果を有する措置について記載すること。
　　　3　粉じん関係施設及び粉じん処理又は防止のための装置(フードを含む。)の構造及びその主要寸法を記入した概要図を添付すること。

別紙3
　	粉じん関係施設(破砕機、摩砕機、粉砕機、研摩機、ふるい)の構造並びに使用及び管理の方法	　	
工場又は事業場における施設番号	　	　	
名称及び型式	　	　	
設置年月日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
着手予定年月日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
規模	原動機の定格出力(KW)	　	　	
	処理能力(t／h)	　	　	
処理対象物の種類及び通常の月間処理量(通常)(t／月)	　	　	
使用及び管理の方法	破砕機、摩砕機、粉砕機、研摩機又は、ふるいがその中に設置されている建築物の概要	　	　	
	集じん機	集じん機の種類及び型式	　	　	
		集じん機効率(%)	　	　	
		送風機の原動機出力
(KW)	　	　	
	散水装置	装置の種類及び型式	　	　	
		装置の能力(m3/h)	　	　	
		処理量当たり散水量
(l/t)	　	　	
	防じんカバーの設置状況	　	　	
	その他	方法	　	　	
　備考1　設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
　　　2　その他の欄には、散水等と同等以上の効果を有する措置について記載すること。
　　　3　粉じん関係施設及び粉じんの処理又は防止のための装置(フードを含む。)の構造及びその主要寸法を記入した概要図を添付すること。

別紙4
　	粉じん関係施設(動力打綿機、動力混打綿機)の構造並びに使用及び管理の方法	　	
工場又は事業場における施設番号	　	　	
名称及び型式	　	　	
設置年月日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
着手予定年月日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
規模	原動機の定格出力(KW)	　	　	
	処理能力(kg／h)	　	　	
処理対象物の種類及び通常の月間処理量(通常)(kg／月)	　	　	
使用及び管理の方法	動力打綿機又は動力混打綿機がその中に設置されている建築物の概要	　	　	
	集じん機	集じん機の種類及び型式	　	　	
		集じん機効率(%)	　	　	
		送風機の原動機出力
(KW)	　	　	
	その他	方法	　	　	
　備考1　設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
　　　2　その他の欄には、集じん機等と同等以上の効果を有する措置について記載すること。
　　　3　粉じん関係施設及び粉じんの処理又は防止のための装置(フードを含む。)の構造及びその主要寸法を記入した概要図を添付すること。