第7号様式(第14条関係)

汚水関係施設設置(変更)届出書

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿
届出者	氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名	　	
　　青森県公害防止条例第34条(第35条)の規定により、汚水関係施設の設置(変更)について、次のとおり届け出ます。
　工場又は事業場の名称	　	※整理番号	　	
　工場又は事業場の所在地	　	※受理年月日	年　　月　　日	
　汚水関係施設の種類	　	※施設番号	　	
△汚水関係施設の構造	別紙1のとおり	※審査結果	　	
△	汚水関係施設の使用の方法	別紙2のとおり	※備考	　	
△汚水等の処理の方法	別紙3のとおり			
△	排出水の汚染状態及び量	別紙4のとおり			
△用水及び排水の系統	別紙5のとおり			
　備考1　汚水関係施設の種類の欄には、青森県公害防止条例別表第3に掲げる号番号及び名称を記載すること。
　　　2　※印の欄には、記載しないこと。
　　　3　変更届出の場合には、変更に係る△印の欄の別紙について記載し、かつ、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
　　　4　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格A4縦長とすること。

別紙1
汚水関係施設の構造
汚水関係施設の種類	　	　	
工場又は事業場における施設番号	　	　	
名称	　	　	
型式	　	　	
構造	　	　	
主要寸法	　	　	
能力	　	　	
工事着手予定年月日	　　　　　年　　月　　日	　　　　　年　　月　　日	
工事完成予定年月日	　　　　　年　　月　　日	　　　　　年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　　　　　年　　月　　日	　　　　　年　　月　　日	
汚水関係施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置	添付第　図のとおり	　	
参考事項	　	　	

別紙2
汚水関係施設の使用の方法
汚水関係施設の種類	　	　	
設置場所	添付第　　　図のとおり	添付第　　　図のとおり	
汚水関係施設を含む操業の系統	添付第　　　図のとおり	添付第　　　図のとおり	
使用状況	使用時間の間隔	　	　	
	1日当たり使用時間	　	　	
	季節的変動	　	　	
消耗資材の使用状況	使用消耗資材の種類	　	　	
	使用方法	　	　	
	1日当たり使用量	　	　	
汚水等の汚染状態及び量	通常	水量m3／日	　	　	
		水質	　	　	　	
			　	　	　	
			　	　	　	
			　	　	　	
			　	　	　	
			　	　	　	
			　	　	　	
			　	　	　	
			　	　	　	
	最大	水量m3／日		　	
		水質	　	　	　	
			　	　	　	
			　	　	　	
			　	　	　	
			　	　	　	
			　	　	　	
			　	　	　	
			　	　	　	
			　	　	　	
参考事項	　	
　備考　水質の欄には、当該汚水関係工場等の排出水に係る排水基準に定められた事項について記載し、かつ、単位を明示すること。

別紙3
汚水等の処理の方法
汚水関係施設の種類	　	　	
汚水等の処理施設	設置場所	添付第　　　図のとおり	添付第　　　図のとおり	
	工事着手予定年月日	　　　　　年　　月　　日	　　　　　年　　月　　日	
	工事完成予定年月日	　　　　　年　　月　　日	　　　　　年　　月　　日	
	使用開始予定年月日	　　　　　年　　月　　日	　　　　　年　　月　　日	
	種類	　	　	
	型式及び構造	　	　	
	主要寸法	　	　	
	能力	　	　	
汚水等の処理の方式	　	　	
汚水等の処理の系統	添付第　　　図のとおり	添付第　　　図のとおり	
汚水等の集水及び導水の方法	添付第　　　図のとおり	添付第　　　図のとおり	
使用状況	使用時間間隔	　	　	
	1日当たりの使用時間	　	　	
	季節的変動の概要	　	　	
消耗資材	処理に要する消耗資材の名称	　	　	
	1日当たりの用途別使用量	　	　	
　態及び量
　汚水等の汚染状	通常	水量m3／日	　	　	
		水質	項目	　	　	　	　	　	　	
			処理前	　	　	　	　	　	　	
			処理後	　	　	　	　	　	　	
	最大	水量m3／日	　	　	
		水質	項目	　	　	　	　	　	　	
			処理前	　	　	　	　	　	　	
			処理後	　	　	　	　	　	　	
残さ	種類	　	　	
	1日当たり生成量	　	　	
	処理方法の概要	　	　	
公共用水域への排出の方法	　	　	
参考事項	　	
　備考　水質の欄には、当該汚水関係工場等の排出水に係る排水基準に定められた事項について記載し、かつ、単位を明示すること。

別紙4
排出水の汚染状態及び量
排水口の名称	　	　	　	　	　	
排水量
(m3／日)	通常	　	　	　	　	　	
	最大	　	　	　	　	　	
水質	　	通常	　	　	　	　	　	
		最大	　	　	　	　	　	
	　	通常	　	　	　	　	　	
		最大	　	　	　	　	　	
	　	通常	　	　	　	　	　	
		最大	　	　	　	　	　	
	　	通常	　	　	　	　	　	
		最大	　	　	　	　	　	
	　	通常	　	　	　	　	　	
		最大	　	　	　	　	　	
	　	通常	　	　	　	　	　	
		最大	　	　	　	　	　	
	　	通常	　	　	　	　	　	
		最大	　	　	　	　	　	
	　	通常	　	　	　	　	　	
		最大	　	　	　	　	　	
参考事項	　	
　備考　水質の欄には、当該排出水に係る排水基準に定められた事項について記載し、かつ、単位を明示すること。

別紙5
用水及び排水の系統
用途別用水使用量	　	
用水及び排水系統	　	
参考事項