第9号様式(第15条関係)

汚水関係施設使用廃止届出書

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿
届出者	氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名	　	
　　汚水関係施設の使用を廃止したので、青森県公害防止条例第38条の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	※整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※	受理年月日	年　　月　　日	
汚水関係施設の種類	　	※施設番号	　	
汚水関係施設の設置場所	　	※備考	　	
使用廃止年月日	年　　月　　日			
使用廃止の理由	　			
　備考　1　※印の欄には、記載しないこと。
　　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とすること。