第11号様式(第17条関係)
水質測定記録表
測定年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
測定時刻	　時　分～
　　　時　分	　時　分～
　　　時　分	　時　分～
　　　時　分	　時　分～
　　　時　分	
測定場所	名称	　	　	　	　	
	排水量
(m3／日)	　	　	　	　	
汚水関係施設の使用状況	　	　	　	　	
採水者	　	　	　	　	
分析者	　	　	　	　	
測定項目	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
備考	　	　	　	　	
　備考　採水の年月日と分析の年月日が異なる場合には、備考欄にこれを明示すること。